Title: GOVERNMENT OF THE DISTRICT OF COLUMBIA
Author: Servus
Last saved by: Abenet Essayas

የዲስትሪክት ኦፍ ኮሎምብያ መንግስት
በሰብዓዊ አገልግሎት ክፍል ውስጥ የቤተሰብ አገልግሎት አስተዳደር
GOVERNMENT OF THE DISTRICT OF COLUMBIA DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES FAMILY SERVICES ADMINISTRATION

የቤት-የለሽ አገልግሎት የመረጃ መልቀቅያ ፈቀድ ፎርም  

የዲስትሪክት ኦፍ ኮሎምብያ ( ዲስትሪክት- District)  የሰብዓዊ አገልግሎት ክፍል (Department of Human Services (ዲ-ኤች-ኤስ-DHS)፤ የቤእሰብ አገልግሎት አስተዳደር (Family Services Administration (ኤፍ-ኤስ-ኤ-FSA)፤ በ2005 በቤት-አልባ አገልግሎት (የዲሲ ኦፊሲያላዊ ህግ ቁጥር §4-751.01 et seq.) (ኤች-ኤስ-አር-ኤ-HSRA) የተሻሻለ ህግ 
+-.መሰረት በኮንቲነም እንክብካቤ( Continuum of Care) በኩል ለዲሲ ተቀማጮች አገልግሎት የሚሰጥ ነው።

እኔ 	እንደ አንድ የዲ-ኤች-ኤስ (DHS) የቤት-አልባ አገልግሎት ተቀባይ መጠን፤ የዲ-ኤች-ኤስ (DHS) የኮንቲነም እንክብካቤ( Continuum of Care) መረጃዬ ሚስጥራዊና ከሌሎች ዓይን የተጠበቀ መሆኑን ሙሉ በሙሉ እረዳለሁ፣ እቀበለዋለሁም። ይህም የመረጃ ሚስጢራዊነት፤ የዲስትሪክት ኦፍ ኮሎምብያና የማእከላይ መንግስት የሚስጢራዊነትን ህጎች የተከተለና የኤች-ኤስ-አር-ኤ (HSRA) ዲሲ ኦፊስያላዊ ህግ §4-754.11(7) ጭምር የሚያካተት መሆኑንም አውቄአለሁ። ይህም እንደሚከተለው ይላል፤

“በኮንቲነም እንክብካቤ( Continuum of Care) የሚገለገሉ ደንበኞች፤ በዲ-ኤች-ኤስ [DHS]ም ሆነ በሌሎች የግል፣ የማህበራዊ፣ ሕጋዊ፣ ገንዘባዊ፣ ትምህርታዊ ድርጅቶች ምስጢራዊ የሆነ አገልግሎት ለማግኘትና የራሳቸውም ሆነ የቤተሰባቸው፣ በራሳቸው የተሰጠም ሆነ ከሌላ የተገኘ የህክምና መዝገብና መረጃቸው፤ በዲስትሪክቱም ሆነ በመንግስታዊ ህጎች በተቀናጀ መልኩ  በሚስጢር እንድያዝ የማድረግ መብት አላቸው”።

እኔ  	በተጨማሪም  ዲ-ኤች-ኤስ/ኤፍ-ኤስ-ኤ( DHS/FSA) እና ተባባሪዎቹ እንዲሁም ቤት-አጥነትን ለማስወገድ የማህበረሰብ ትብብር (Community Partnership for the Prevention of Homelessness (ቲ-ሲ-ፒ-TCP) እና ሌሎች የመንግስት ተቋሞችና ስማቸው ከታች የተዘረዘሩት ሁሉ፤ ለእኔ ኤች-ኤስ-አር-ኤ( HSRA)በሚፈቅደው መሰረት፤  የቤት- አጥ አገልግሎቶችን እንዳገኝ እንዲረዳኝው፣ እነሱም የቤት አጥነት አገልግሎት ፕሮግራሞችን ለማሻሻል ለሚደረጉ ጥናቶች እንዲጠቅማቸው የኔን የኮንቲነም ኬር (Continuum of Care) መረጃዬን እንዲጠቀሙበት ፈቃዴን መስጠት እንዳለበኝ እረዳለሁ፣ ፈቃዴንም እሰጣለሁ።

•	በኮንቲናም ኦፍ ኬር( (Continuum of Care)ውስጥ ያለው የቤት-አጥ አገልግሎት ሰጪ
•	ዲ-ኤች-ኤስ/የኤኮኖሚ                                                      ደህንንነት ጥበቃ አስተዳደር (ኢ-ኤስ-ኤ) (DHS/Economic Security Administration (ESA)
•	 ቀደም ሲሉ የነበሩት ቀጣሪዎች

 

^(DASH)                                           ቀጣሪ
•	የዲ የላይኛው ፍርድ ቤት (DC Superior Court)
•		የልጆችና ቤተሰቦች አገልግሎት አስተዳደር
•		የሶሻል ሴኩሪቲ አስተዳደር (Social Security Administration
•	የልጆች እገዛ ክፍል(Child Support Division)
•	ዲስቲክት ኦፍ ኮሎምብያ (District of ColumSupport Division)
•	District of Colombia
•	
የጠባይ ደህንነት ክፍል(Department of Behavioral Health (DBH)

•	የጤና ጥበቃ ክፍል (Department of Health (DOH)
•	ዲስትሪክት አላያንሰ ፎር ሴፍ ሃውሲንግ (District Alliance for Safe Housing)
•	

•	
የቤቶች ባለስልጣንHousing Authority (ዲ-ሲ-ኤች-ኤ DCHA)
•	የክፍለሃገሩ የትምህርት ሃላፊ ጽህፈት ቤት (Office of the State Superintendent of Education (ኦ-ኤስ-ኤስ-ኢ-OSSE)
•	የዲስትሪክት ኦፍ ኮሎምብያ የመንግስት ትምህርት ቤቶች (District of Columbia Public Schools (ዲ-ሲ-ፒ-ኤስ-DCPS) እና
•	ዘ ላብ@ዲሲ (The Lab@DC)
•	
እኔ የ18 ዓመት ወይም ከዛ በላይ ዕድሜ ያለኝ ሰው ስሆን ከላይ የተጠቀሱትን ጠቀሜታዎች (provisions) ሁሉ በደንብ አንብቤአለሁ። እንዲሁም የዲ-ኤች-ኤስ/ኤፍ-ኤስ-ኤ (DHS/FSA) ተወካይ በዚህ ፎርም ላይ ያሉትን ጠቀሜታዎች በቃል በደንብ አስረድቶኛል። በመሆኑም ሁሉም ነገር ስለገባኝ መረጃዬ እንዲለቀቅ ፍቃዴን እሰጣለሁ።   

ይህ የመረጃ መልቀቅያ ወረቀት፤ ሌሎች በ1996 የጤና ኢንሹራንስ 45 C.F.R. ክፍል 160 & 164, 42 CFR ክፍል 2 በ (HIPAA) HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT((HIPAA) ህግ የተሸፈኑ የሕክምና መረጃዎች ወይም ህግን የሚመለከቱ፤ የድራግ እጸ-ፋርስ ችግር በተመለከተ የተደረገ ሕክምናን ወይም የሕክምና መዛግብት እንዲለቀቁ አይፈቅድም።

  
 የአዋቂ በግልጽ የተጻፈ ሙሉ ስም

 የአዋቂ አድራሻ
የአዋቂ ፊርማ	ቀን

የምስክር ስም  
የምስክር አድራሻ
የምስክር ፊርማ	ቀን

ካለ ህጋዊ ፈቃድ፤ የደንበኛን መረጃ አውጥቶ መስጠት የ2005 የቤት-አጥ አገልግሎት ማሻሻያ ሕግን የሚጥስ ነው(የዲሲ ኦፊሲያላዊ ደንብ §§, 4-751.01 ET SEQ).