GOVERNMENT OF THE DISTRICT OF COLUMBIA DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES FAMILY SERVICES ADMINISTRATION

노숙자 서비스 정보 양식 공개 동의서

컬럼비아 특별구 복지부("DHS"), 가족 서비스 관리국("FSA")은 2005년에 개정된 노숙자 서비스 개혁법(수정됨(D.C. 공식 규정 §4-751.01 이하 참조)("HSRA"))에 따라 케어 연속체(Continuum of Care)를 통해 컬럼비아 특별구 거주자에게 노숙자 서비스를 제공합니다. 

본인 	은(는) DHS 노숙자 서비스 고객으로서 본인의 DHS 케어 연속체(Continuum of Care) 정보가 HSRA(D.C. Official Code §4-754.11(7))를 포함한 컬럼비아 특별구 및 연방 기밀 유지법에 따라 기밀로 보호되는 정보임을 인정하고 완전히 이해합니다. HSRA((D.C. Official Code §4-754.11(7)),)의 내용은 다음과 같습니다.

 “케어 연속체(Continuum of Care) 내에서 서비스를 받는 고객은 DHS 및 서비스 제공자로부터 고객 및 고객 가족과 관련된 사적, 사회적, 법적, 재정적, 교육 및 의료 기록과 그 관련 정보에 대해 기밀 취급을 받을 권리가 있습니다. 해당 기록이나 정보가 고객으로부터 받은 것이든 다른 출처에서 얻은 것이든 컬럼비아 특별구 법 및 연방법에서 요구하는 기밀유지와 동일한 방법으로 기밀이 유지되어야 합니다."

또한, 본인  	은(는) DHS/FSA 및/또는 노숙자 예방을 위한 커뮤니티 파트너십(TCP)이 HSRA에 따라 본인에게 노숙자 서비스를 제공하고 본인에게 제공되는 노숙자 서비스 프로그램 및 서비스 개선을 위한 연구 및 통계 목적으로 아래에 나열된 기관을 포함하되 이에 국한되지 않는 DHS/FSA 파트너 및 정부 기관과 본인의 케어 연속체(Continuum of Care) 정보를 공유할 수 있음을 인정하고 이해하며 이를 허가합니다.

(DASH)

•	케어 연속체(Care Continuum of Care) 내의 노숙자 서비스 제공자
•	DHS/경제안보국 (ESA)
•	이전 집주인
•	행동 건강부(DBH)
•	보건부 (DOH)
•	컬럼비아 특별구 안전한 주거를 위한 연합(District Alliance for Safe Housing)

	· 고용주
•	중독 예방 및 회복 관리국
(APRA)
•	DC 상급 법원
•		아동 및 가족 서비스국 (CFSA)
•		사회보장국(Social Security Administration)
•	아동 지원 부서(Child Support Division)
•	컬럼비아 특별구 주택국(
Housing Authority , DCHA)
•	주 교육감 사무실(Office		of	the State Superintendent of	Education , OSSE)
•	컬럼비아 특별구 공립학교 (DCPS) 
•	The Lab@DC
•	
본인은 18세 이상의 성인이며 위에 명시된 조항을 읽었으며/또는 DHS/FSA 담당자가 이 양식에 명시된 조항을 구두로 설명해 주었으며 본인의 정보 공개에 대해 이해하고 이에 동의합니다.

이 정보 공개는 보호 대상인 건강 정보 또는 건강 보험 이전 및 책임에 관한 법(THE HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT OF 1996, HIPAA) 45 C.F.R. PARTS 160 & 164, 42 CFR 파트 2 또는 건강 정보, 약물 남용 치료 또는 의료 기록과 관련한 기타 법률이 보호하는 여타 의료 기록을 공유하는 것을 허용하지 않습니다. 

성인 이름

성인 주소
성인 서명	날짜

증인 이름  

증인 주소
증인 서명	날짜

고객 정보의 무단 공개는 수정된 2005년 노숙자 서비스 개혁법 (D.C. OFFICIAL CODE §§, 4-751.01 ET SEQ)을 위반합니다.